산업재해보상보험업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서

〔별지 제23호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서

처리기한 :...

①산재보험성립번호

②사업장명

신청인
(근로자)
③성명

④주민등록번호

⑤재해발생일

⑥직종
□□□
⑦주소
□□□-□□□

노동통계자료
⑧적용
분기
⑨합계
⑩( )월
⑪( )월
⑫( )월
⑬( )월
⑭( )월
⑮( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
년
분기
일수
일

금액
원

평균임금
(산정내역 뒷면참조)
원전
통상임금
원전
특례신청
평균임금
(의합÷의합)
원전
통계자료 적용시기의 사업장 개요
사업장명

대표자

업종

소재지
□□□-□□□

근로자수
명

신청사유

1. 평균임금이 낮음 2. 사업장 폐지 3. 사업장 휴업 4. 퇴직 등

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년월일
사업의명칭
소재지☎
사업주 (서명 또는 날인)

위와 같이 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

신청결정사항
적용분기
합계
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
년
분기
일수

금액

근로자에게 적용할 평균임금
원전
임금비교
평균임금
원전
통상임금
원전
특례신청평균임금
원전
불승인 이유

위와 같이 결정합니다.
년월일

접

수
접수일자
...
처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간
10일
입력필

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서