심사청구서

[별지 제96호서식]
심사청구서
처리기간
30 일
청구인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화 :)
대리인 또는
선정대표자
④성명

⑤주민등록번호

⑥주소
(전화 :)
피청구인
⑦원처분청

원처분
내용
⑧원처분일
년월일
⑨원처분을 안날
년월일
⑩처분내용

⑪원처분청의고지
유무및그내용

⑫청구취지및이유
(별지 기재와 같음)
고용보험법 제75조의3, 동법시행령 제101조 및 동법시행규칙 제101조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.

년월일

청구인 (서명 또는 인)

고용보험심사관 귀하
구비서류 : 청구서 부본
수수료
없음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]심사청구서