부담금경감신청서

[별지 제7호서식]
(앞쪽)
부담금경감 신청서
①사업장관리
번호

②사업장명

③소재지
(전화번호 :)
(휴대번호 :)
(E-mail :)
④대표자성명

⑤대표자
주민등록번호

⑥전년도말
현재근로자수
명
⑦퇴직금지급
대상근로자수
명
퇴직보험등
가입현황
구분
계
퇴직금정산
퇴직보험 등
퇴직연금
출국만기
보험 등
⑧계약체결일
-

⑨가입(정산)
근로자수
명명명명명
⑩가입(정산)
금액
원원원원원
⑪가입(정산)전체근로자의
평균근속연수
년
퇴직금
적립현황
⑫퇴직금 추계액
원
⑬퇴직금 적립금(정산액) 총액
원
⑭퇴직금 적립비율(⑬÷⑫)
%
임금채권보장법 시행령 제15조 및 동법 시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 부담금 경감을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
접수
접수일자

처리
선람

결재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간

입력필

구비서류 : 퇴직보험 등에 가입하였음을 증명하는 서류
※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.



[hwp/doc/pdf]부담금경감신청서