근로조건위반손해배상청구신청서


[별지 제1호서식]

(앞쪽)

근로조건위반손해배상청구신청서
처리기간

30일

신

청

인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화 :)

④사업장명

⑤근무부서

⑥종사업무

⑦입사일
년월일

피신청인
⑧사업장명

⑨사업의종류

⑩대표자명

⑪주민등록번호

⑫근로자수

⑬전화번호

⑭소재지

⑮신청이유
및청구금액

근로기준법 제26조제2항 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상청구를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)

지방노동위원회 위원장 귀하

구비서류 :1. 근로계약서 사본
2. 사용자의 근로조건 위반사실을 입증하는 자료
※ ⑮란은 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.

수수료

없음

32322-06311민 210㎜×297㎜
97. 3.25. 승인 신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)



[hwp/doc/pdf]근로조건위반손해배상청구신청서