고용보험상병급여청구서

[별지 제60호서식] (앞쪽)
고용보험상병급여청구서
처리기간
5일
수급자격자
①이름

②주민등록번호

③주소
(전화 :)
대리인
④이름

⑤주민등록번호

⑥주소
(전화 :)
⑦수급자격자와의 관계

⑧대리사유

상병상태
⑨상병명

초진일

진료예상기간
...～...
상병으로 미취업한 기간
...～...
상병급여청구기간
...～...
다른 법률에 의하여
보상받은 내용
보상명

금액

보상기간
...～...
자신의근로에
의한소득
소득일

소득액

계좌번호
은행 (예금주 :)
「고용보험법 시행령」 제59조제1항 및 동법 시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 : 질병·부상에 관한 증명서 1부

수수료
없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(지청)장
과장
담당
...

※처리
상병급여
지급결정
사항
지급대상기간

산출내역

지급액

부지급사유

※결재
담

당

팀

장

과

장

청
(지청)
장

결재연월일
...
32325-16021민
99. 7. 5. 개정승인
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)



[hwp/doc/pdf]고용보험상병급여청구서