건강진단비용청구서

[별지 제15호서식] (앞쪽)
건강진단비용청구서
처리기간
7일
건강진단
기관
① 의료기관명
(전화 :)
②대표자

③ 주민등록
번호

④소재지

청구내용
⑤금액

⑥ 지급받고자
하는은행
은행
(본점, 지점, 출장소)
⑦계좌번호

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제19조제1항 및 제2항의 규정에
의하여 위와 같이 청구합니다.

년월일

건강진단기관의 장
청구인 (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 건강진단실시내역서(별지 제16호서식) 1부
※ 진폐건강관리수첩 소지자에 대하여 건강진단을 실시한 경우에는 건강진단실시를 증명할 수 있는 건강관리수첩 기재내용 사본
수수료
없음
32321-03511민 210㎜×297㎜
99. 2. 13 개정승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]건강진단비용청구서