건강관리수첩교부,재교부,기재내용변경신청서

[별지 제23호서식] (앞쪽)
□교부
건강관리수첩 □재교부신청서
처리기간
30일
□ 기재내용변경

대상자
성명
주민등록번호
주소
재교부 또는
기재내용변경사유

산업안전보건법시행규칙 □ 제109조
의 규정에 의하여 건강관리수첩의
□ 제114조

□교부
□재교부를 신청합니다.
□ 기재내용변경

년월일

신청인 (서명 또는 인)
(사업주 또는 본인)

한국산업안전공단이사장 귀하

첨부서류 :1. 건강관리수첩 교부대상업무에 종사한 사실을 증명하는 서류
수수료
없음
(해당사업장이 폐업한 경우는 제외)
2. 사진 (2센티미터 × 3센티미터) 2매

32321-10211민

210mm×297mm
95. 10. 11 개정승인

(신문용지 54g/㎡)



[hwp/doc/pdf]건강관리수첩교부,재교부,기재내용변경신청서