건강관리수첩발급신청서

[별지 제21호서식] (앞쪽)
건강관리수첩발급신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명

② 주민등록번호

③주소
(전화 :)
분진작업
경력
④ 사업장명
⑤ 소재지
⑥ 대표자
⑦ 업종
⑧ 근무직종
⑨ 근무기간

진폐관리

구분
⑩ 관리구분
⑪ 판정일자
⑫ 정밀진단기관
⑬비고

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제22조제1항의 규정에 의하여
건강관리수첩의 발급을 신청합니다.

년월일

신청인(근로자) (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 증명사진 2매
수수료
없음
32321-03811민 210㎜×297㎜
99. 2. 13 개정승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]건강관리수첩발급신청서