변사사실확인원

※신청범위 : 변사자 직계가족 및 위임장 소지자
※확인원 신청 및 발급은 해당 경찰서 형사과 형사관리계에서 하고 있으며 신청자가 직접 방문하여
신청 및 수령하여야 합니다.

발급
번호
제호
변사사실확인원
사건
번호
제호
변사자
성명

주소

생년월일
년월일
성별
남·여
사건접수일시

변사체발견일시

변사체발견장소

피해상황

용도

위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다.
...
신청인 인
변사자와의 관계 :
주소:
주민등 록번호 :
상기 변사자에 대한 사건·사고를 취급하거나 또는 취급중임을 확인함
...

○○경찰서장
※위 신고내용의 사실 여부는 수사중에 있으며, 본 확인원은 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.

[hwp/doc/pdf]변사사실확인원