가퇴원서약서

가퇴원 서약서
환자명

진료과

입원일자
년월일
퇴원일자
년월일
가퇴원금
￦
입원병실
호실

1. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바,
2. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연대하여 3일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다.
3. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
년월일
서약인
주소:
주민등록번호 : 환자와의관계 :
연락처: 자택) 직장)
성명:

○○○ 병원장 귀하

가퇴원 정산 안내문

환자명 : 퇴원일 : 200 년월일

퇴원일로부터 3일(공휴일 제외) 이내 원무과 ○번 퇴원수납 창구에서 정산 받으시기 바랍니다.
진료비를 정산하실 때에는 퇴원당시 발급 받으신 입금표를 지참하시기 바라며, 환불금 발생 시는 정산 당일 환불하여 드리겠습니다.
진료비 정산 시간은 다음과 같습니다.
평일::～:, 토요일 ::~:
가 퇴원에 대한 문의가 있을 경우 ☎ 번으로 문의하십시오.

○○○ 병원장



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