산업재해보상보험법에 의해 산재보험대리인을 신고하는 양식입니다.

사업재해보상보험대리인 신고서

산재보험성립번호
사업개시번호
신고구분
보험사무조합명칭 및 번호
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신청일 년월일
신청인(보험가입자) (날인 또는 서명)
보험사무조합, 공인노무사 (날인 또는 서명)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

[xls]산업재해보상보험법 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.