부과된 지방세에대해 이의신청을 한후 나온 결정 사항에 대해 불복, 심사를 청구할 때 사용되는 지방세심사청구서 서식입니다.

1. 신청인

성명, 주소, 상호, 전화번호

2. 대리인

성명, 주소, 상호, 전화번호

3. 통지된사항

4. 부과처분

세목, 처분청, 세액, 고지서수령일

5. 이의신청

이의신청 제출일, 결정서 수령일, 결정사항, 결정기관

6. 불복사유

7. 증빙물건의 표시

방세법 제74조 및 동법시행령 제55조 제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다.

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청구인(대리인) (서명 또는 인)

내무부장관(시․도지사) 귀하

[hwp/doc/pdf]지방세심사청구서