징수교부금교부신청서입니다.

1. 신청자

성명, 주소

2. 구분

3. 인원

4. 주민세특별징수액

5. 납입한 세액

6. 교부청구액

지방세법 제179조의 5및 동법시행령 제130조의 13의 규정에 의하여 위의 징수교부금을 교부받고자 합니다.



특별징수의무자 (인)
(납세조합)



도지사
시장․군수 귀하
구청 장

[hwp/doc/pdf]징수교부금교부신청서