복적신고서

(양식 제23호)
복적(부흥, 일가창립)신고서
년월일
당사자
본적

호주
및관계
의
남편성명

사망일자
년월일
주소

세대주
및관계
의
부모
성명
부

모

본인
성명
한글

본

주민등록번 호

한자

폐가, 무후가
원인 및 일자
원인

일자
년월일
복적또는
부흥할가
본적

호주
및관계
의
부흥또는
일가창립장소

수반입적자
성명
생년월일
부성명
모성명
당사자와의
관계
한글
한자

기타사항

신고인
성명
서명(인)
주민등록번호

자격

주소

전화

(불)수리
과태료처분
송부
기재
불수리통지

조사
년월일
조사자인

월일
월일
월일
월일
월일

시정지시
년월일
책임자인

[hwp/doc/pdf]복적신고서