잠재적 오류 : 인력 부족으로 인한 야간 근무 시 확인 절차 생략.
잠재적 오류 : 중환자실의 감시시스템 미비 및 인력 부족으로 인한 주기적 환자 상태 확인 미흡.
결과적 접근 : 중환자실에서 발생하는 사고와 환자 관리 만족도를 조사하여 문제가 발생할 경우 이를 개선하는 피드백 시스템 도입.

근본적 원인: 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족, 특히 고위험 약물 투여 시 확인 절차 미흡.
과정적 접근: 고위험 약물 투여시 3인이 중 확인 체계(의사, 간호사 2인)를 마련하고, 각 확인 절차를 기록하는 표준절차를 도입.
사례2: 수혈오류-혈액형 확인 실패로 인한 사고
직접적 원인 : 혈액형 확인 절차를 담당하는 야간 근무자가 부족하여 이중 확인 절차가 생략됨.
근본적 원인 : 인력 부족으로 인한 확인 절차 생략 및 수혈안전관리체계의 취약점 노출.
잠재적 오류 : 인력 부족으로 인한 야간 근무 시 확인 절차 생략.
결과적 접근 : 수혈 오류 발생률 및 환자 만족도 조사 실시하여, 문제 발견 시 수혈관리 절차의 보완을 위한 조치를 취함.

[hwp/pdf]의료사고 보고서