울혈성 심부전 간호진단 3개 (피부손상 위험성,불안,가스교환장애) 간호과정

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1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료

2. 간호진단
1) 진단명
2) 진단 설명
3) 주요 원인

3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표

4. 간호계획 및 이론적 근거 총 17개
1) 진단적 계획
-> 이론적근거
2) 치료적 계획
-> 이론적근거
3) 교육적 계획
-> 이론적근거

5. 간호수행 총 17개

6. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표

7. 결론 및 향후 계획

<참고문헌>

1. 간호사정

1) 주관적 자료
"다리가 계속 붓고 간지러워서 긁게 돼요."
"며칠 전부터 피부가 빨갛게 부었어요."
"눕기만 해도 피부가 당기고 따끔거려요."
"상처가 잘 아물지 않고 계속 진물 나요."
"양말 자국이 자꾸 남고 자국 부위가 아파요."
"밤에 가려워서 잠을 자다가 자꾸 깹니다."
"피부가 땡땡하게 부어서 걸을 때도 불편해요."

2) 객관적 자료
- 체중이 입원 당시보다 2.5kg 증가함.
- 양측 하지 부종이 있으며 피부에 함몰성 자국이 관찰됨.
- 하지 피부가 창백하고 윤기를 잃었으며 건조함.
- 발목 주변 피부에 홍반 및 경미한 발적이 확인됨.
- 피부의 탄력 저하와 함께 미세한 균열이 관찰됨.
- 배뇨량 감소 및 부종 지속됨.
- 침대에 오래 누워있는 시간이 많으며 체위변경 제한적임.
- 간호사에 의해 “체액 저류와 관련된 피부손상 위험성(Risk for impaired skin integrity related to fluid retention)”으로 간호진단 내려짐.

<중략>

5. 간호수행

(1) (5월 1일)
문진을 통해 환자에게 현재 체중 변화 및 부종 상태를 확인했다. 기록에 따르면 환자는 지난 3일 동안 체중이 2.5kg 증가한 것으로 나타났고, 하지 부종도 뚜렷하게 관찰되었다. 환자는 "발목과 다리가 무겁고 부풀어 올라 불편하다"고 말했다. 이를 바탕으로, 다리 거상을 하루 2회(오전 10시, 오후 4시) 실시하고, 체중 측정을 매일 아침 식사 전 수행하기로 결정하였다. 또한, 다리 부종 완화를 위한 운동도 격려하였다. 5월 2일, 체중은 2.1kg 증가로 감소했으며, 다리 부종은 조금 완화되었다고 보고되었다. 환자는 다리 거상 후 "무겁고 부은 느낌이 조금 덜하다"고 말했다.

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