의료보험증반납통보서

결

재
담당자
팀장
부장
지사장

의료보험증반납통보서

전결

일련번호

지역 피보험자 □

공무원 및 교직원 피보험자 □

세대주
①의료보험증번호

기

관
⑤기호

②성명

⑥명칭

③주민등록번호
-
④상실일

자

격

상

실

자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨상실일
⑩상실사유

⑪의료보험증 미반납사유
⑫의료보험증반납매수
장제비
신청여부
부호
⑬의료보험증
⑭원격지
의료보험증

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접수일

주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료보험법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증을 반납합니다.
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[hwp/pdf]의료보험증반납통보서