산재보험료부담금신고서

[별지 제73호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)

민원서류
산업재해보상보험 및 임금채권보장
보험료 (부담금) 신고서
처리기한 ...
①산재보험성립번호

②보험사무조합번호

년도 □확정□개산□증가
신고인
(사업주)
④성명

⑤주민등록번호

⑥보험관계성립일
⑦사업종료(예정)일
⑧상시근로자수
⑨주소
☎

사업
⑩명칭
☎
⑫사업의종류
⑬주생산품명(제공되는 서비스명)
⑬소재지

확정
보험료
⑭산정기간
⑮확정공사금액(기성액)

.. .부터

.. .까지
임금총액
보험료율
확정보험료액
(×)
신고한
개산보험료
납부한 개산보험료액
차

액
보험료
부족액(-)원
초과액
충당액 원

1,000

반환액 원
부담금
부족액(-)원
임금총액
부담금비율
확정부담금액
(×)
신고한
개산부담금
납부한 개산부담금액
확정 부담금
.. .부터

.. .까지
초과액
충당액 원

1,000

반환액 원
개산
(증가)
보험료
산정기간
임금총액
보험료율
개산(증가후개산)
보험료액(×)
증가전개산
보험료액
추가납부액
(+--)
확정보험료(부담금)산정기초임금총액
월
총인원
지급한임금총액
.. .부터
.. .까지
1

1,000

....

[hwp/pdf]산재보험료부담금신고서