공연(신규변경필증재교부)신고서

[별지 제12호서식] (앞쪽)

공연
□신규
□변경
□ 필증재교부
신고서
처리기간
즉시
신

청

인
①공연자 또는 공연장 명칭

②공연자 또는 공연장 소재지
(전화 :)
③대표자 성명

④ 주민등록번호

⑤대표자 주소
(전화: )
공연개요
⑥공연물의제명

⑦공연물의종류

⑧공연기간

⑨공연장소

⑩관람요금

⑪연소자관람범위

⑫공연자등록 또는 공연장설치허가사항
등록청 또는 허가청

등록번호 또는
허가번호

등록일자 또는
허가일자

⑬ 영화심의나 각본등심의 또는 외국인 공연허가사항
심의 또는
허가기관

심의 또는
허가번호

증서 또는 허가서 발급일자

⑭ 영화제작자 또는
수입자

⑮ 공연내용 요약
뒷쪽에 기재
공연법 제14조 및 동법시행령 제15조의 규정에 의하여 위와 같이
공연함을 신고 (신규·변경·필증재교부) 합니다.

년월일

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[hwp/pdf]공연(신규변경필증재교부)신고서