공무상요양기간 연장승인신청서

[별지 제5호서식]
(앞쪽)

※접수
...
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간

12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명

②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□

전화번호
()-
④ 직급‧호봉
(기여금기호)

⑤ 연금취급 기관명
(기관기호)

□□□□□□
□□□□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호

⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명

⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
통원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명

⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 ...~...( 일간)
통원 ...~...( 일간)
⑫요양
기관명

⑬ 요양기관
소재지
□□□-□□□

⑭ 연장이유

....

[hwp/pdf]공무상요양기간 연장승인신청서