공무상요양 일시금청구서

[별지 제6호서식]
(앞쪽)

※접수
...
공무상요양일시금청구서
처리기간

30 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명

②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□

전화번호
()-
④직급·호봉 (기여금기호)

⑤연금취급 기관명
(기관기호)

□□□□□□
□□□□□□
은행
⑦계좌번호

⑥급여수령
금융기관
※□□
⑧재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
승인사항
⑨ 최초요양 승인번호

⑩ 최초 요양 승인연월일
...
⑪기요양기간
(계 일간)
입원( 일간)
통원( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
....

[hwp/pdf]공무상요양 일시금청구서