건강보험관련서식

(앞쪽)

접수일

직장가입자 자격취득․변동신고서(피부양자가 있는 경우)
일련번호

사업장

⁀기관︶
①기호

③단위사업장기호

⑤영업소기호

②명칭

④단위사업장명

⑥영업소명

가입자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨취득일
군번
(순번)
장애인․국가유공자

종별부호
등급
등록일

-

피

부

양

자
관계
성명
주민등록번호
장애인․국가유공자
외국인국적
추가발급
코드
보험료제신고
종별부호
등급
등록일

-

공통
공․교

보수월액
회계명

부호

-

보험료감면

직종명

부호
부호

증반납매수

국민건강보험법 시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와같이 직장가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.
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[hwp/pdf]건강보험관련서식