산업재해보상보험 평균임금 증감신청서 양식입니다.

산업재해보상보험평균임금증감신청서

①산재보험성립번호
②신청회수
제회
피산재근로자
(신청인)③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥재해발생일 년월일
⑦직종
통상임금 변동내용
⑧최초 또는 전회통상임금
⑨변동된통상임금
(산출내역 : 뒷면)
⑩변동비율
⑪증감사유발생월
신청내용
⑫최초평균임금
⑬현적용평균임금
⑭증감신청평균임금(⑬×⑩)
⑮적용시기
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[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험평균임금증감신청서