국민연금법 제14조제4항 및 동법 시행규칙 제14조 제1항의 규정에 의하여 자격확인청구를 한다는 내용의 청구서 양식입니다.

자격확인청구서

확인청구자
성명
주민등록번호
청구인의 현재자격
자격확인청구내역
자격확인청구사유
□ 자격취득신고누락 □ 자격취득 · 상실기간 일부누락 □ 가입자 종별변동
근무중인사업장
근무 및 신고 누락현황
기타 참고사항
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[hwp/doc/pdf]자격확인청구서