피부양자가 있는 경우의 건강보험 직장 가입자 자격(취득·변동) 신고서 작성 서식입니다.

직장 가입자 자격(취득․변동)신고서 (피부양자가 있는 경우)

피부양자
⑫관계
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮ 장애인․국가유공자
⑯ 외국인국적
⑰보수월액
⑱회계명

국민건강보험법 시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.
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[hwp/doc/pdf]직장 가입자 자격(취득·변동) 신고서