건강보험 지역가입자 자격(취득·변동) 신고서 작성 서식입니다.

지역가입자 자격(취득․변동) 신고서

세대주
③성명
④주민등록번호
⑤ 지역가입자격여부
⑥주소
가입자
⑦관계
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩ 취득(변동)일
⑪ 취득(변동)부호
⑫ 장애인․국가유공자 추가발급 코드
⑬ 보험료 감면부호 종별부호 등급
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[hwp/doc/pdf]지역가입자 자격(취득·변동) 신고서