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치료비지급신청서
결
재
담 당
팀 장
대표이사
치료비지급신청서
소속․직급 :
성 명 :
복지후생규정 제 X 조 및 동시시행세칙 제 X 조 규정에 의거 다음과 같이 치료비를 신청합니다.
- 다 음 -
지 급 대 상 자
성 명
주민등록번호
신청인과의관계
치 료 기 관 명
병 명
치 료 기 간
신 청 내 역
신청구분및금액
첨 부 : 1. 진료기관 발행 치료비 계산서 1부
2. 주민등록등본 1부 (기 제출 시 생략)
200X . X . X .
[hwp/pdf]치료비지급신청서
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