승인□연기/□취소신청서

승인 □연기 / □취소 신청서
기증자(신청인)
성명

주민등록번호

이식대상자
성명

주민등록번호

승인번호 ○○○○-○○○○
유효기간: 년월일～년월일
연기사유
취소사유

위 신청인과 이식대상자의 승인 □연기 / □취소 를 요청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 날인)
신청기관 담당자 (서명 또는 날인)

국립장기이식관리센터장 귀하
※아래는 국립장기이식관리센터에서 작성합니다.
위 신청인과 이식대상자의 승인을 □연기 / □취소 합니다.

년월일
국립장기이식관리센터장
승인 만료일
년월 일

[hwp/doc/pdf]승인□연기/□취소신청서