고압가스공급자의공급중지신고서

[별지제9호서식] (개정 89.3.17)
고압가스공급자의 공급중지신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호 (명칭)

②성명 (대표자)

③주민등록번호

④사무소소재지
(전화)
신

고

내

용
⑤수요자성명

⑥전화번호

⑦주소

⑧점검자

⑨점검년월일

개선할사항

개선불용이유

공급중지년월일

고압가스안전관리법 제10조 제3항의 규정에 의하여 수요자의 시설의 안전점검을 한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 고압가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 도장)
구청장 귀하
첨부서류：없음
수수료
없음

29292-00811민 210mm×297mm
84.6.30.승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]고압가스공급자의공급중지신고서