재활의료취급기관지정신청서

[별지 제11호 서식]
(앞면)
재활의료취급기관지정신청서
처리기간
10 일
신청
의료기관
의료기관명칭

대표자

소재지
(전화 :)
개설자성명

주민등록번호

주소

신

청

내

용
표방진료과목명
담당재활의료종류
재활의료담당의사
성명
경력

재활의료설비개요
＊기재란부족시별지작성

수용시설
＊의원인경우작성
명칭

정원

장애인복지법시행령 제21조 제1항 및 동법 시행규칙 제11조 제1항의 규정에 의하여 재활의료취급기관 지정을 위와 같이 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.

년월일

신청인

(시도지사) 귀하
구비서류
1. 의료기관 개설허가증 사본 1부
수수료
없음

31313-09911민 190㎜×268㎜
91. 4. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]재활의료취급기관지정신청서