향정신성의약품취급자허가.지정.신청서

[별지 제4호 서식]
향정신성의약품취급자
□허가
□지정
신청서
처리기간
허가 : 25일
지정 :2일
신

청

인
허가(지정)종별
□ 제조업자 □ 원료사용자 □ 수출입업자 □ 학술연구자
□ 도매업자 □ 관리자
성명

주민등록번호

주소

사무소명칭

사무소소재지

관리

약사
성명

주민등록번호

주소

약사면허번호

향정신성의약품관리법시행규칙 [□제4조 / □제6조]의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자의허가(지정)를 받고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 날인)

보건소장귀하
구비서류
1. 자격에 관한 서류
수수료
허가:10,000원
지정: 3,000원

31312-12811민 210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]향정신성의약품취급자허가.지정.신청서