향정신성의약품판매승인신청서

[별지제20호서식] (앞면)
향정신성의약품판매승인신청서
처리기간
7일
1. 판매자
지정번호

성명

주민등록번호

사무소명칭

사무소소재지

2. 판매대상자
지정번호

성명

주민등록번호

사무소명칭

사무소소재지

3. 판매하고자 하는 향정신성의약품
품명
수량

4. 판매사유

향정신성의약품관리법 제18조 단서 및 같은법시행규칙 제19조의 규정에 의하여 향정신성의약품의 판매승인을 얻고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 도장)

보건소장 귀하
구비서류：없음

수수료
없음

31312-14111민 210mm×297mm
91.7.29.승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]향정신성의약품판매승인신청서