결핵진료소.결핵요양소.설치(변경)허가신청서

[별지 제7호서식] <개정 94. 7. 29>
□ 결핵진료소
설치(변경)허가신청서
□ 결핵요양소
처리기간
7일
①명칭

②종별

③소재지

설치자
④ 성명(대표자)

⑤주소

⑥면허종별

⑦ 면허
번호
제호
⑧ 설치예정
연월일
...
규

모
⑨의료인
명
⑩ 의료기사
명
⑪ 종업원
명
⑫입원실
실
⑬병상
병상
⑭ 변경사항 (변경신청의 경우에만 기재)
변경전
변경후

결핵예방법 제30조 제2항, 동법시행규칙 제14조 및 제16조의 규정에 의하여 위와같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(시도지사) 귀하

수수료
구비서류
1. 설치하고자 하는 자가 법인의 경우에는 법인설립허가증 사본, 등기부등본, 정관 및 사업계획서(의료법인의 경우에는 등기부 등본)
2. 설치하고자 하는 자의 면허증 사본(의료법 제40조의 규정에 의하여 관리인을 두어야 하는 경우에는 당해 관리의료인의 면허증 사본)
3. 건물평면도 및그 구조설명서(각 실의 용도 및 면적을 표시할 것)
4. 결핵진료소등의 주위의 약도 및 대지평면도(대지면적을 표시할 것)
5. 의료보수표

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