부상자가료신청서

[별지 제34호 서식] <개정 97. 7. 3>
(앞면)
접수번호
부상자가료신청서
처리기간
※

신청인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화: )
④ 부상일자 및 경위

⑤ 가료를 받고자
하는 의료시설

민방위대
⑥소

속

⑦직

책

⑧편성연월일

⑨
읍∧확
직
면장인
장
동∨란
년월일

⑩ 기타 참고사항

민방위기본법 제24조 및 동법시행령 제32조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

시장군수구청장 귀하
구비서류
없음
수수료
없음

21024-02311민 210㎜×297㎜
97.5.27승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]부상자가료신청서