양육보조금지급신청서□의료비

[별지 제16호 서식]
(앞면)
양육보조금지급신청서
□의료비
□양육보조수당
처리기간
15 일
양부모
성명

주민등록번호
～
주소
☎
입양아동
성명

주민등록번호
～
입양기관

당시장애상태

입양일자

현재장애상태

의료비
신청금액
원
의료보장구분
(코드번호)

진료기관
...～...

진료기관

진료내역

총진료비
보험급여 : 천원
보험급여중
본인지급액
원
비급여: 천원
양육보조수당
신청금액
천원(월 천원)
지급신청기간
...～...(월)
입양촉진 및 절차에 관한 특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 양육보조금을 신청합니다.

년월일

신청인 서명

시장군수구청장 귀하
※ 구비서류 : 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음

31314-08411민 210mm×297mm
95.12.19개정 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]양육보조금지급신청서□의료비