의료기관허가사항변경신고서

의료기관허가사항변경신고서
처리기간
5일
개설장소

의료기관의명칭

개설자성명

의료기관의종별

장소이전시설
구조변경사유

장소이전시설
구조변경하는장소
서울특별시 구동 번지 호
위와 같이 의료법시행규칙 제23조 제2항의 규정에 의하여 장소이전 명칭, 시설구조를 변경코자 이를 신청합니다.

년월일

주소
신청인 (서명 또는 도장)
전화번호

보건소장 귀하
구비서류
1. 신청서 1통
2. 개설허가증

190mm×268mm
(신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]의료기관허가사항변경신고서