의료용구수입자확인증발급신청서

[별지 제38호 서식]
의료용구수입자확인증발급신청서
처리기간
15 일
신청인
영업소의 명칭

무역등록번호

영업소의소재지

전화번호

시험실의소재지

성명

주민등록번호

수입
관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

본적지(호주)

약사법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 의약품등의 수입을 위한 수입자확인증의 발급을 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
담당자

시장 귀하
구비서류
1. 무역업등록증 사본
2. 수입관리자의 진단서 1통
3. 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자 승인서
4. 법인인 경우 등기부등본
수수료
5,000원

[hwp/doc/pdf]의료용구수입자확인증발급신청서