노인건강진단기관지정신청서

[별지 제2호 서식]
노인건강진단기관지정신청서
처리기간
14 일
①기관명

②소재지
(전화번호: )
③대표자성명

④주민등록번호

⑤진료과목

노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 도장)

구청장 귀하
구비서류: 의료기관 개설 허가증 사본 1부
수수료
없음

31314-04111민 210mm×297mm
91.6.28승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]노인건강진단기관지정신청서