건강진단서

발행번호 호건강진단서
사

진
주소
직업성명성별 남여
생년월일 20 년월 일생
색신: 혈압 :/ mmHg 연령 세

위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함.

흉부Ｘ선 검사 :
혈청검사(매독):

년월일

00병원장

면허번호 호
의사

(양식Ａ) 297mm×210mm
(신문용지 54g/㎡)

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