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남□여□
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(비영주권자는
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취득일
년월일
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8. 성명

9. 성별
남□여□
10. 생년월일

11. 본적

12. 현주소

13. 전화번호

14. 위임자
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사용용도

위임자 서명 :

주뉴욕총영사 관

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