입양신고서

[양식 제3호] <개정9863>
입양신고서
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. 년월일
구분
양부
양모
①양친본적

호주
및관계
의

호주
및관계
의주소

세대주
및관계
의

세대주
및관계
의
성명
한글

본

주민등
록번호

한글

본

주민등록번호

한자

한자

②양자
본적

호주 및 관계
의
주소

세대주및관계
의성명
한글

본

성별

주민등록
번호

한자

③양자의
친생
부모
부
성명

본적

모
성명

본적

④신본적

⑤폐가할가

호주

⑥기타사항

⑦수반입적자
성명
본
생년월일
부성명
모성명
양자와의 관계
한글
한자

⑧증인
성명
서명(인)
주민등록번호

주소

성명
서명(인)
주민등록번호

주소

⑨동의자부
서명(인)
생년월일

모
서명(인)
생년월일

양자의 배우자
서명(인)
생년월일

후견인
서명(인)
생년월일

허가법원

허가일자

⑩신고인
양부
서명(인)
양모
서명(인)
전화

양자

전 화

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