직무상요양기간연장승인신청서

[제 219호 서식]
직무상요양기간연장승인신청서
신청인
주소
□□□-□□□

전화
번호

성명

주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호

요양승인번호

기승인기간
～
기요양승인
상병명

연장승인
상병명

연장할
요양기간
입원
통원
～～
연장이유

요양기관

전화번호

사립학교교직원연금법시행령 제31조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일

신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서(제218호 서식)

위 사실을 확인하여 이송합니다.

년월일

학교기관의 장 (공단등록)직인

사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하

v

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