건강진단서

건강진단서
CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION 2004년 월일
수검자
인적사항
성명

주민등록
번호
―
사진
(3㎝×4㎝)
주소

신장
HEIGHT
㎝
혈압
BLOOD PRESSURE

체중
WEIGHT
㎏
혈액형
BLOOD TYPE

흉위
CIRCUMFERENCE OF CHEST
㎝
색각
COLOR PERCEPTION

시력
VISION
좌 LT
우 RT
청력
HEARING
좌 LT
우 RT
호흡기 및 흉부
RESPIRATORY ORGANS
& CHEST

피부비뇨기
SKIN & URINARY ORGANS

소화기
DIGESTIVE ORGANS

순환기
CIRCULATORY ORGANS

신경계
NERVOUS SYSTEM

당뇨
DIABETES

간장
LIVER

특수건강진단에 한함
SPECIAL EXAM. ONLY
빈혈
ANEMIA

소변 및 매독
URINE AND SYPHILIS

후천성면역결핍증
항체검사 AIDS

기타소견
ADDITIONAL COMMENTS

판정
JUDGEMENT

병원 및 의사명
EXAMINED BY

※비고
① 판정란에는 “승선가”, “적합” 또는 “승선불가”의 판정사항이 반드시 기재되어야 함.
② 병원 및 의사명에는 해당사항 기재 후 담당의사의 도장으로 날인함.

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