보험중개인허가신청서

[별지 제4호서식] <신설 97217>

보험중개인허가신청서
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┃│(한글) ┃
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┃ 상호명칭 │(한문) ┃
┃├──────────────────────────────┨
┃│(영문) ┃
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┃ │성명│(한글) │주민등록번호│ ┃
┃대표자│ │(한문) ││┃
┃성명 주소├────┼─────────┴──────┴────────┨
┃ │주소│┃
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┃사무소│(우편번호 :-) (전화번호 :-)┃
┃(법인은본점)│┃
┃주소│ ┃
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┃종류│[] 인보험중개인 │[] 손해보험중개인 ┃
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┃ 영위하는 │┃
┃다른업무의 │┃
┃종류│┃
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┃ 법인인 경우 이사 또는 사원등의 현황 ┃
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┃성명 │주민등록번호│생년월일│성별│ 주소 │비고┃
┃│││││(유자격여부)┃
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┃(한글) │││││┃
┠───────┤││││┃
┃(한문) │││││┃
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┃:│:│:│:│:│:┃
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┃ 사무소 설치 현황 ┃
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┃ 사무소명칭 │주소│대표자명 │비고(유자격여부)┃
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┃ 보험업법 제150조의2제1항, 동법시행령 제30조의4제1항 및 동법시행규칙 ┃
┃┃
┃ 제49조의2의 규정에 의하여 허가를 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃┃
┃재정경제원장관 귀하 ┃
┃┃
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[hwp/doc/pdf]보험중개인허가신청서