보상금지급신청서

<별지 제1호 서식>
보상금지급신청서
신청인
(학원장)
학원명

주소

성명

전화번호

피해자
성명

성별

주민등록번호

자택전화번호

주소

신청액
금 원정
￦
사고

경위
사고일시 :
치료병원 : 병원, 전화번호:
사고내용(육하원칙에 의거 작성-용지 부족할 시는 별도용지 사용)
상기와 같이 보상금 지급을 신청합니다.

서기 20 년월일
신청인 (인)

귀하
상기 사실을 확인함.

서기 20 년월일

○○장 (직인)

[hwp/doc/pdf]보상금지급신청서