전자화폐결제명세서

별지 제12호의3서식〕 (앞쪽)
전자화폐결제명세서
년기( 월～ 월)
①상호

②성명

③사업자등록번호

④사업장
소재지

⑤업태
종목

⑥가맹점 번호

⑦일련
번호

⑩결제일자
⑪전자결제
금액
⑫결제처리번호
⑬기타
(구매자E-Mail)
⑧전자화폐
발행회사
⑨구매자

합계

210㎜×297㎜〔신문용지54g/㎡(재활용품)〕
(뒤쪽)

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