□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증

[별지 제6호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료

.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)

항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필

수

항

목
진찰료

진료비총액④
(①+②+③)

입 원료

식대

환자부담총액⑤
(①+③)

투약및조제료

주사료

이미납부한금액⑥

마취료

처치및수술료

수납금액⑦
(⑤-⑥)

검사료

영상진단 및 방사선치료료

* 요양기관 임의활용공간

치료재료대

전액본인부담

―선택항목
재활및물리치료료

정신요법료

CT진단료

MRI 진단료

초음파진단료

보철교정료

수혈료

선택진료료

계

본인부담금①

―
공단부담금②

―
사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150㎜×200㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)


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