대한민국과()간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서

[별지 제17호 서식]
대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서
Application for Certification of Residence
for the purpose of the Double Taxation Convention
between the Republic of Korea and ()
1. 소득자
Beneficiary
① 주소
Address

②상호
Name of Company
(Fill in if the Recipient is not individual)

③성명
Name

④사업자등록번호(주민등록번호)
Taxpayer Identification Number
(Resident Registration Number)

2. 소득
Income
⑤대상소득
Type of Income
⑥소득지급(예정)일
Date of Payment or Due Date
⑦소득지급자
Name of the Payer
⑧원금 또는 투자금액
Principals or Investments
⑨계산기간
Accrual Period of Income
⑩소득금액
Gross Amount of Income
⑪납부(환급)
세액
Tax Payable
(Refund)
이자
Interest,
Profit sharing
bonds

배당
Dividends

사용료
Royalties

위 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다.
Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ().
년월일
Year Month Day
신청인 (서명 또는 인)
Applicant Signature
세무서장 귀하
To：Director of () District Tax Office

22226-71711민 210㎜×297㎜
’96.1.30제정 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]대한민국과()간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서