환경·교통·재해등에관한영향평가법시행령 제33조제4항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청할 때 쓰는 양식입니다.

협의기준초과부담금 조정신청서

①대상시설명
신청인
②상호(사업장명칭)
③성명(대표자)
④주민등록번호
⑤사업장위치(전화번호: )
당초부과내역
⑥납부통지서 수령일
⑦납부통지서 발행번호
⑧부과일시
⑨부과금액
⑩납부기한
⑪환급금수령 계좌번호
⑫조정신청사유

년월일

신청인 (서명 또는 인)

낙동강환경관리청장 귀하

[hwp/doc/pdf]협의기준초과부담금조정신청서