폐기물수탁확인서

[별지제4의4서식]

폐기물수탁확인서

위탁내역
① 상호 (명칭)

②사업자등록번호

③ 성명 (대표자)

④ 주민등록번호

⑤ 주소 (사업장)
(전화 :)
⑥위탁 폐기물
폐기물종류
(분류번호)
성상
위탁량(톤)
폐기물종류
(분류번호)
성상
위탁량(톤)

(--)

(--)

(--)

(--)

수탁내역
⑦상호 (명칭)

⑧ 사업자등록번호

⑨성명 (대표자)

⑩ 주민등록번호

⑪ 주소(사업장)
(전화 :)
⑫업종

⑬ 기술능력

⑭ 폐기물처리업 허가관련사항
허가업종(허가번호)
허가일자
(최종변경일자)
허가기관

⑮ 수탁폐기물의 종류별 처리방법
폐기물종류
(분류번호)
처리방법
폐기물처리시설
수탁가능량
수탁가능여부
종류
처리능력
(톤/일)

폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 수탁폐기물의 처리가능여부를 확인합니다.

년월일
의뢰인(위탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)
확인자(수탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)

51318-44911일 210㎜×297㎜

[hwp/doc/pdf]폐기물수탁확인서